El Trasplante

¿Qué es el Trasplante de Médula Ósea?

El transplante de médula ósea es un procedimiento radical que se utiliza para el tratamiento de enfermedades de origen medular (como las leucemias o los linfomas) cuyo tratamiento convencional es ineficaz o ha fracasado previamente.

Se basa en la fácil trasplantabilidad del tejido hemopoyético. Esta propiedad permite administrar al enfermo una dosis muy alta de quimio y/o radioterapia que pretende erradicar la enfermedad de la que se trate, pero, inevitablemente, también destruye la médula ósea que es el tejido del organismo más sensible a este tipo de terapia, por reproducirse continuamente. Para evitar que el enfermo se muera por la falta de producción medular (globulos rojos, blancos y plaquetas), tras la quimio-radioterapia masiva (que llamamos acondicionamiento) se le administra una cantidad suficiente de células madre para poder repoblar su médula destruida que proporciona un donante compatible o el propio paciente en determinados casos.

¿Qué tipos de trasplante hay?

Trasplante de progenitores hematopoyéticos

En la actualidad, más que de trasplante de médula se debe de hablar de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), ya que la procedencia de los mismos no es siempre (y cada vez menos) la médula ósea. Así, hablamos de:

Trasplante de médula ósea (TMO): Los progenitores sanguíneos se obtienen por punciones múltiples en las crestas iliacas, lo que resulta doloroso y el donante normalmente precisa anestesia general o epidural.
Trasplante de sangre periférica (TPHSP): Los progenitores se obtienen mediante aféresis, un procedimiento que conecta una vena periferica del brazo, con una maquina que se programa para recoger de la sangre que le llega, el tipo de celula que pretendemos. Es preciso “movilizar” previamente a los progenitores desde la médula ósea donde se encuentran hacia la sangre. Esto se consigue con un tratamiento previo que consiste en la administración los llamados factores de crecimiento hematopoyético( inyección subcutánea). Este procedimiento se ha generalizado en los últimos años, pues ofrece ventajas objetivas: menos riesgo en la obtención, no precisa anestesia, facilidad para obtener mayor número de progenitores, recuperación más rápida de la hemopoyesis del paciente una vez que se le infunden, etc.
Trasplante de sangre de cordón umbilical (SCU): Los progenitores se recogen de la vena umbilical, mediante punción, justo después del parto. Esta sangre es rica en progenitores, es fácil de obtener y es un material que normalmente se deshecha si no se utiliza para este fin. Esta técnica tiene un gran interés. Además, posee menos capacidad de producir en el receptor enfermedad injerto contra huésped, lo que hace que sea más fácil obtener la compatibilidad necesaria. Se precisan unas condiciones objetivas previas de normalidad de la madre, así como su consentimiento informado.

Tipos de trasplante según sea el donante

Por otra parte, según quién sea el donante, se distinguen también tres tipos de trasplante:

Autotrasplante (trasplante autólogo o autogénico). El donante de progenitores es el propio paciente. Los progenitores se obtienen después del tratamiento quimioterápico específico del tumor, cuando ya no hay evidencia de la enfermedad de base, y antes de administrar la quimioterapia de intensificación a altas dosis propia del trasplante. En la actualidad, los progenitores hematopoyéticos (PH) casi siempre se obtienen de sangre periférica: TASP.
Trasplante singénico. Cuando el donante es un hermano gemelo univitelino. Funcionalmente es muy similar al autólogo.
Trasplante alogénico. Cuando el donante es otra persona. A su vez, el trasplante alogénico puede ser:
- Emparentado. Familiar, normalmente un hermano.
- No emparentado. otra persona que casualmente presenta el mismo HLA sin ser familiar.
Existen diferencias genéticas e inmunológicas que hacen que no todos los individuos sirvan como donantes para un determinado paciente. Se ha de realizar un estudio previo muy minucioso de compatibilidad del sistema HLA (Antígenos Leucocitarios Humanos), antes de decidir cuál es el donante adecuado. Esto conlleva demora de tiempo y dificultad para encontrarlo, no siempre igual para todos los pacientes.
A pesar de esta selección previa, en este tipo de trasplante la identidad entre donante y receptor nunca es del 100%, y de esto se derivan dos situaciones clínicas posibles:
- Rechazo del implante.
- Enfermedad injerto contra huésped (EICH). Rechazo en sentido inverso, de las células infundidas contra los órganos del paciente o receptor.

¿Qué etapas tiene el trasplante?

Obtención de los progenitores

La obtención de los progenitores puede ser:

De médula, de sangre periférica o de sangre de cordón.
Del propio paciente o de un donante.

En el autólogo se obtienen con anterioridad y se conservan congelados.

En el alogénico pueden obtenerse también con anterioridad y conservarlos congelados, u obtenerlos el mismo día en que se van a infundir.

Acondicionamiento

El acondicionamiento se realiza con el paciente ya ingresado.

Es el tratamiento del paciente anterior al trasplante, y consiste en dosis muy altas de quimioterapia, radioterapia o ambas.

Su finalidad es:

Eliminar la enfermedad residual tumoral cuando es una neoplasia la causa del trasplante (linfoma, leucemia, tumores sólidos, etc.).
Crear espacio para las células que se van a trasplantar.
Inmunodeprimir al paciente para evitar el rechazo del injerto (cuando es un trasplante alogénico).

Administración o infusión de los progenitores

Los progenitores se administran directamente, a través de un catéter endovenoso, en la habitación del paciente.

Si estaban congelados, se hace una descongelación previa rápida en un baño a 37 grados. Se denomina día “0”.

Fase de aplasia

Período de tiempo en el que predomina el efecto del tratamiento de acondicionamiento y todavía no se ven las células nuevas producto del prendimiento y desarrollo del injerto. Dura de dos a cuatro semanas.

El paciente ha de estar aislado y protegido para prevenir infecciones, que en esta fase son frecuentes y severas (bacterias, hongos, virus, protozoos, etc.).

Se realiza tratamiento de soporte con transfusiones de hematíes y plaquetas para controlar la anemia y evitar el riesgo de hemorragias.

Recuperación hematológica

Normalmente se inicia a partir del día 10 a 15 ó 20, después de la infusión de progenitores o día “0”. Empieza a evidenciarse en la analítica del paciente la aparición de hematíes, leucocitos y plaquetas.

Reconstitución inmune

La reconstitución linfoide y humoral se prolonga varios meses. Es más larga en los trasplantes alogénicos, y aun más si son de donante no emparentado, condicionado en parte por la enfermedad injerto contra huésped (aguda, si aparece hasta el día +100, y crónica, si aparece más allá del día 100). La producción de inmunoglobulinas puede ser deficitaria hasta más allá de 18 meses.

Esto se traduce en facilidad para sufrir infecciones por determinados virus sobre todo, pero también por hongos y bacterias encapsuladas, por lo cual el paciente, aunque en principio ya no permanezca ingresado, debe seguir un control y seguimiento estricto dependiente del servicio trasplantador, a través de su consulta externa y hospital de día.

¿Cuáles son las principales indicaciones?

Las indicaciones son múltiples y de características diferentes, pero la decisión de hacerlo, el tipo de trasplante y el momento de realizarlo ha de ser siempre una decisión individualizada y condicionada por:

Edad. Menor de 55 años para los alogénicos, y hasta 65 ó 70 para los autólogos.
Diagnóstico (tipo de tumor).
Estado de la enfermedad.
Posibles factores de riesgo del paciente.
Existencia o no de un donante histocompatible, ya sea familiar o no emparentado. Las enfermedades con indicación de trasplante son las que aparecen a continuación:
- EN ENFERMEDADES CONGENITAS .- En este tipo de enefermedades, Solo tiene indicación el Trasplante procedente de otra persona (ALOGENICO)
- ENFERMEDADES ADQUIRIDAS
- NEOPLASICAS:
- NO NEOPLASICAS:
¿Cuáles son las complicaciones?

Las complicaciones pueden ser múltiples y dependen de factores conocidos, bien diferenciados y con una cronología de presentación bastante bien establecida, según la fase del trasplante en que se producen.

Enumeraremos las más destacadas por frecuencia o importancia:
- Efectos adversos relacionados con el régimen de acondicionamiento
- Otros problemas a largo plazo
Efectos adversos relacionados con el régimen de acondicionamiento

Se producen en la primera fase postrasplante:
- Período de aplasia:
La utilización de factores de crecimiento (GCSF) y, en general, la utilización de progenitores de sangre periférica acortan un poco la duración de esta fase.
- Efectos tóxicos directos sobre otros órganos y tejidos:
- Algunos cuadros característicos, pero no bien definidos, que guardan, al menos en parte, relación con el tratamiento de acondicionamiento son los siguientes: